药品事件 » 填报新数据 | 医疗安全（不良）事件报告系统

报告分类

报告单位类别

报告类型

事件分类

药品事件

事件/错误名称

药物不良反应

事件/错误相关信息（药监局-不良反应/事件名称）

严重程度

是否RCA分析

病案号/住院号/门诊号

姓名

性别

出生日期

不明

年龄

体重（公斤）

职业

医疗付费方式

诊疗途径

入院时间/诊疗时间

不明

发生科室

入院科别

门（急）诊诊断

门（急）诊诊断编码

主要诊断（药监局-原患疾病）

其他原患疾病

主要诊断编码

既往药品不良反应/事件

家族药品不良反应/事件

吸咽史

饮酒史

妊娠期

肝病史

肾病史

过敏史

其他

发生日期

不明

日期类型

发生地点

涉及人数

事件发生前患者所处状态

造成的功能损害类型

是否需要治疗

药品信息1

怀疑用药	并用药

药品种类

通用名称

批准文号

商品名称

生产厂家

生产批号

药品剂型

药品规格

药品用量(次剂量)

单位

药品用量(日次数)

次/日

药品用法

首剂用药时间

末剂用药时间

用药原因

其他

填报更多药品信息

距末次用药时间

临床处理措施

处理后结果

可能原因

相关分析

停药或减量后，反应/事件消失或减轻

再次使用可疑药品后再次出现同样反应/事件

不良反应/事件的结果

对原患疾病的影响

关联性评价

报告人评价

报告单位评价

药品不良反应分类

造成损害的程度

事件级别

严重程度

发生频次

严重度评估分级

是否有医疗纠纷

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（2000字之内）

填写要求及临床检验指标填写内容

加強培训教育

更新规章制度流程

改变医院行政管理系统运行模式

加强相互间的沟通

其他可能因素

当事人一

姓名

职务职称

担任此职称年资

年

工作年限

年

所在科室服务年资

年

当事人身份类别

当事人二

姓名

职务职称

担任此职称年资

年

工作年限

年

所在科室服务年资

年

当事人身份类别

当事人三

姓名

职务职称

担任此职称年资

年

工作年限

年

所在科室服务年资

年

当事人身份类别

是否属医院主动特别报告的五类事件

属于由医院应当主动报告的“五类”事件(住院患者失踪,住院患者自杀,产房新生儿被抱错,手术、介入诊疗患者、术式及部位选择错误、住院患者跌倒与坠床)

报告者

报告者类别

报告者职务职称

工作年限

年

姓名

电话

其他

生产企业

不良反应/事件过程描述填写要求
套用格式	何时出现不良反应，何时停药，采取何措施，何时不良反应治愈或好转。
要求	以时间为线索，记录不良反应的发生、发展及处理过程，为关联性评价提供充分的信息。做到“三个时间、三个项目、两个尽可能”。
	三个时间	不良反应发生的时间采取措施干预不良反应的时间不良反应终结的时间
	三个项目	事件初始发生时的相关症状、体征和相关检查动态变化的相关症状、体征和相关检查采取的干预措施后的症状、体征和相关检查
	两个尽可能	不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体有关的辅助检查结果要尽可能明确填写

血红蛋白(Hbg)

g/L

红细胞(RBC)

10^12/L

白细胞(WBC)

10^9/L

中性杆状核粒细胞

中性分叶核粒细胞

嗜酸性粒细胞

嗜碱性粒细胞

淋巴细胞

单核细胞

网织红细胞(Ret)百分数

网织红细胞生成指数(RPI)

红细胞沉淀率(ESR)

mm/h

血细胞比容(Hct)

L/L

平均红细胞容积(MCV)

血小板计数

10^9/L

血小板平均容积(MPV)

血小板分布宽度(PDW)

血钾(K+)

mmol/L

血钠(NA+)

mmol/L

血氯化物(CI+)

mmol/L

酸碱度(PH)

氧分压(PO2)

mmHg

二氧化碳分压(PCO2)

mmHg

实际碳酸氢盐(HCO2)

mmol/L

二氧化碳总量(TCO2)

mmol/L

全血剩余碱(BEb)

mmol/L

细胞外液剩余碱(Beecf)

mmol/L

标准碳酸氢根(SBC)

mmol/L

阴离子间隙(AG)

16mmol

氧饱和度(SO2C)

分数	法律法规及其他要求	人员伤亡	直接经济损失（万元）	停工	医院形象
100分	严重违反法律法规和标准	10人以上死亡，或50人以上重伤	5000以上	公司停产	重大国际、国内影响
40分	违反法律法规和标准	3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重伤	1000以上	装置停工	行业内、省内影响
15分	潜在违反法规和标准	3人以下死亡，或10人以下重伤	100以上	部分装置停工	地区影响
7分	不符合上级或行业的安全方针、制度、规定等	丧失劳动力、截肢、骨折、听力丧失、慢性病	10以上	部分设备停工	医院及周边范围
2分	不符合公司的安全操作程序、规定	轻微受伤、间歇不舒服	1以上	1套设备停工	引人关注，不利于基本的安全卫生要求
1分	完全符合	无伤亡	1以下	没有停工	形象没有受损

分数	法律法规及其他要求	人员伤亡	直接经济损失	停工	企业形象
5分	违反法律、法规和标准	死亡	100万元以上	部分装置（>2 套）或设备	重大国际影响
4分	潜在违反法规和标准	丧失劳动能力	50万元以上	2套装置停工或设备停工	行业内、省内影响
3分	潜在违反法规和标准	截肢、骨折、听力丧失、慢性病	1万元以上	1 套装置停工或设备停工	地区影响
2分	不符合企业的安全操作程序、规定	轻微受伤、间歇不舒服	1万元以下	受影响不大，几乎不停工	公司及周边范围
1分	完全符合	无伤亡	无损失	没有停工	形象没有受损

报告类型

事件内容

一般情况

既往重要信息

现场情况

药品信息

临床处理

医师评价与分析

药师评价与分析

事件级别

事件过程描述

您认为可以预防此类事件与错误再次发生的方法与措施 * ( 至少填一项 )

当事人情况

属于由医院主动特别署名报告的五类事件

报告者信息